Posti letto e Omicron endemico: i numeri

Due giorni fa i ricoverati per Covid erano quasi 6.100 senza contare le terapie intensive: nello stesso giorno nel 2021 i ricoverati erano 2066, cioè erano un terzo, e nel 2020 erano 1305, quasi un quinto rispetto ad oggi. Dunque, è evidente un certo rischio che con l’autunno vadano a saturarsi di nuovo gli ospedali e che i servizi pubblici e privati risentiranno della diffusione dei contagi.

E per capire se e come questi posti letto ci sono / saranno, c’è da partire dal 1991, quando erano ancora sul nascere le RSA, istituite con la legge 67/88 e il DPCM 22.12.89, che poi andranno ad assorbire una discreta quantità di posti letto, precedentemente di ‘lungo degenza’ o di ‘medicina sociale’.

Nel 1991, (fonte Orizzonte Sanità) la Germania riunificata garantiva oltre 10 posti letto ogni 1.000 abitanti, la Francia meno di 6 e l’Italia circa 7, cioè c’erano quasi 400.000 posti letto.

TrueNumbers

Arrivati al 2012 (fonte Istat – Sanità e Salute 2015), i posti letto nelle strutture per l’assistenza residenziale erano 224.000, mentre negli istituti di cura del Ssn ci sono 199 mila posti letto. Cioè in lieve aumento complessivo.

Dal 2017 sono “circa 193 mila i posti letto in regime ordinario, con un trend in diminuzione rispetto agli anni precedenti”, ma nelle RSA i posti letto erano diventati 295.473, di cui la maggior parte (233.874) per anziani non autosufficienti (fonte Istat). In totale, nel 2017 il PL erano complessivamente quasi 500mila: rispetto al 1991 era il 20% in più, anche se differenziati in base alle differenti cure necessarie alle diverse età della vita.

Ma non bastano.

Non i posti letto ospedalieri ‘ordinari, forse, ma di sicuro quelli residenziali che vanno a sovraccaricare quelli ordinari se non sono sufficienti nel numero e nelle risorse.

Infatti, in Italia i posti letto nelle strutture residenziali ogni 100 anziani over 65 sono 1,9 contro i 5,4 in Germania, 5 in Francia, 4,6 in Austria e 4,4 nel Regno Unito. In Olanda e Svezia addirittura il 7,6 e il 7,1; la media europea è del 4,72 posti letto in RSA ogni 100 anziani over65. (fonte OECD, Health at Glance 2019)

Se l’Italia avviasse immediatamente un adeguamento alla media europea, passando da meno di 2 posti letto per anziano a quasi 5, nel 2025 serviranno ben 651.275 posti letto e quasi il triplo degli operatori. (fonte Osservatorio Settoriale sulle RSA)

Una carenza abissale inevitabile dopo la soppressione delle Mutue dei lavoratori (art. 38 Costituzione) avvenuta alla fine degli Anni ’70, che – viceversa – sono sopravvissute nelle altre nazioni proseguendo la tutela ‘sindacale’ della salute, che sia residenziale o domiciliare. Inutile dire che anche nell’assistenza domiciliare (incluso il medico di base) l’Italia non brilla con un mero 12% dei residenti che ne fruisce, mentre in Europa la media è al 20% con la Germania al 30% e la Francia al 50%.

Naturalmente, se almeno il doppio degli anziani potrebbe essere assistito in una RSA ed forse il triplo potrebbe avere il geriatra a domicilio, è conseguente che – a parte i costi e il disagio causati dalla dispersione – in caso di necessità anche differibili tutte queste persone vadano a gravare sugli accessi e poi sui posti letto ‘ordinari’ degli ospedali.

E – a proposito di posti letto, di residenze e di cure domiciliari – è arrivato il Covid con l’intenzione di … rimanere. Un Covid che il 7 aprile 2020 aveva fagocitato il 17% dei posti letto ‘ordinari’ (oltre alle RSA in stallo e le intensive al limite) e il 26 novembre 2020 aveva superato il 20%.

Poi, il lockdown, i comportamenti responsabili e – infine – il vaccino hanno riportato la situazione ai limiti della normalità, ma per oltre un anno i ‘soliti’ malati cronici o rari o acuti si sono trovati in serie difficoltà per accedere alle ‘solite’ unità, centri e pronti soccorsi. Arrivati ad oggi, il lockdown è finalmente finito, ma i comportamenti ritornano disattenti, mentre scopriamo che i vaccini faticano a controllare le varianti Omicron che a loro volta possono reinfettare la stessa persona.

Oggi, anche se le terapie intensive non sono sovraffollate, accade che il 30 giugno scorso avevamo tre volte i ricoveri per Covid del 2021 e cinque volte quelli del 2020.

E se – nonostante i lockdown – il 30 gennaio del 2021 e del 2022 i posti letto occupati da ammalati di Covid erano circa 22.000, quanti saranno alla stessa data del 2023 senza almeno ritornare a comportamenti più attenti e responsabili, in attesa del rinnovo vaccinale?

Come fare – comunque anche senza calamità naturali – a garantire i posti letto che servono ma anche le cure ambulatoriali che mancano, se devono rivolgersi al Sistema Sanitario ‘ordinario’ anche quei milioni di anziani italiani che in Europa avrebbero un’assistenza residenziale o geriatrica domiciliare, con più efficacia e maggiore efficienza cioè più soddisfazione e una certa economia?

E quali prospettive non solo per gli ‘anziani’ ma per oltre la metà della popolazione ormai over50enne, cioè con discrete probabilità di essere già affetta da una o due patologie croniche (fonte Istat-Inps)?

A.G.

Covid e contagiati: addio ospedali Covid-Free?

Le Regioni vorrebbero che i pazienti positivi ai test ma asintomatici, qualora assegnati in isolamento al reparto di afferenza della patologia, vengano conteggiati come “caso” Covid nel bollettino ma non tra i ricoveri dell’area medica, se ricoverati in ospedale per cause diverse dal Covid.
Le Regioni assicurano che salvaguarderanno il principio di separazione dei percorsi e di sicurezza degli altri pazienti, ma non si sa bene come e – comunque – sarebbe la fine degli ospedali Covid-free.

Intanto, i sanitari si sentono presi in giro, le statistiche e la valutazione della situazione ne risentirebbe, mentre il Ministero della Salute per ora resiste.

Secondo Anaao-Assomed e l’Ordine dei medici si tratta di ‘un “un “mero espediente di equilibrismo contabile”, un “gioco delle tre carte con i cittadini italiani nel ruolo del passante sprovveduto””, cioè di una “operazione di maquillage” che “occulta la gravità della pandemia” e serve solo a “risolvere il problema di non assumere altre misure restrittive”.

“Non si esce dalla crisi sulla pelle dei medici ospedalieri né rimanendo uguali a come si è entrati. Il gioco dei vasi comunicanti, prodotto dalla riconversione di interi reparti e dalla chiusura di attività ambulatoriali e chirurgiche non urgenti, porta acqua alla pandemia parallela delle prestazioni rinviate, negazione di un diritto costituzionale e causa di future malattie”.

Già, il ‘gioco dei vasi comunicanti‘ che i malati rari conoscono purtroppo molto bene, dato che ha affossato le norme nazionali del settore, lasciando intatti i reparti ospedalieri preesistenti e abortendo la crescita dei Centri e dei servizi territoriali per milioni di persone.
O quello dei malati cronici che si ritengono ben felici di un farmaco di classe A da ritirare in un ambulatorio, perchè è già tanto con una terza media (o anche meno) ed una vita di contribuzione al minimo (se non sussidiata).

Ma la legge, il buon senso, il diritto, l’istruzione e anche le Regioni nelle loro pretese al Governo garantiscono “il principio di separazione dei percorsi“.
Quali percorsi?

Quelli che già ora non esistono per malattie croniche e rare, cioè praticamente tutte?
E con quali organigrammi? Quelli che da anni i vari istituti e aziende sanitarie non inviano ad Anac?

Ma soprattutto – dalla parte dei malati cronici e rari – la questione di fondo è un’altra, se passasse la richiesta delle Regioni: addio ospedali e ambulatorio Covid-Free?

Infatti, tutti questi malati ritengono il proprio ospedale o ambulatorio un luogo sicuro, perchè richiedono a tutti una dichiarazione se “negli ultimi 14 giorni hanno avuto contatti con qualcuno affetto da sintomi respiratori o in isolamento fiduciario o popolazione a rischio”.

Ma cosa succede se i pazienti ricoverati in ospedale per cause diverse dal Covid positivi ai test e asintomatici vengono conteggiati solo nel bollettino, ma non tra i ricoveri dell’area medica?

Se i percorsi di cura non esistevano già prima della pandemia grazie al “gioco dei vasi comunicanti” e se il caso di Covid non è registrato tra i ricoveri dell’area medica, come si garantisce a questi tanti malati fragili che il medico o l’infermiere con cui vengono a strettissimo contatto non abbia avuto poco prima contatti anche con un paziente portatore di Covid?

Viene quasi il dubbio che cancellare gli ospedali Covid-Free è un elegante modo per rinviare ‘spontaneamente’ tutti a giugno.

Demata

La Dad si poteva evitare, regioni permettendo

A pochi giorni dalla riapertura della scuola,  gli insegnanti vogliono ripartire in presenza, anche se sono ancora circa 40mila quelli che rifiutano l’obbligo vaccinale, mentre aumentano i contagi tra i minorenni. Stranamente, tutti se la prendono con i ministri Speranza e Bianchi, anche se quello che dovevano fare era solo una piccola parte del necessario e, tra l’altro, l’hanno fatto.

Il Ministero della Salute, infatti, in Italia non ha poteri in materia sanitaria, perché non ha le competenze che l’art. 117 della Costituzione attribuisce alle Regioni. E quel che resta (farmaci e sicurezza sanitaria) non è più del ministero, bensì di due apposite quanto autonome agenzie, Aifa e Agenas.
Bene avrebbe fatto Giuseppe Conte a ripristinare in Parlamento qualche potere centrale piuttosto che inerpicarsi nei suoi equilibrismi regionali.

Quanto al Ministero dell’Istruzione, anche per esso l’art. 117 della Costituzione parla chiaro, attribuendo alle Regioni (e ai Comuni) edilizia, dotazioni e trasporti scolastici, mentre il funzionamento è tutto delle ‘istituzioni scolastiche autonome’, responsabile per la sicurezza e medico scolastico inclusi.
Dunque, organizzata la sostituzione del personale, fissati i criteri per la didattica e la valutazione, condivise con i sindacati le regole per funzionare al meglio, è davvero una gran cortesia quella di Viale Trastevere nel non lagnarsi – quotidianamente e a media unificati – dell’operato dei governi regionali e delle amministrazioni comunali.

Piuttosto, parlando concretamente di Covid, in questi due anni gli Enti Locali:

1. quante mascherine idonee hanno fornito agli alunni?
2. quante aule hanno ampliato o creato ex novo?
3. quanti impianti elettrici e infissi sono stati adeguati?
4. quanti sistemi per l’aspirazione dell’aria sono stati installati?
5. quanti accessi scolastici sono stati ampliati e resi sicuri?
6. quanti vettori per il trasporto scolastico sono stati previsti e aggiunti?

Poi, c’è chi si preoccupa e qualcuno che protesta, ma poco resta al di là del folklore di una carnascialata. Infatti, riguardo ai Sindacati, alle Associazioni di categoria e/o di genitori, ai diecimila consigli d’istituto – tutti sempre attenti al Piano dell’Offerta Formativa progettato dai docenti – è improbabile che non si siano accorti da tempo del gap tecnologico e culturale di una didattica a distanza italiana che riesce ad esprimersi quasi solo in videoconferenza di classe, sovraesponendo gli alunni e ‘bruciando’ i docenti.

E’ vero, “non si possono bloccare i bambini o gli studenti in quarantena per 5 ore davanti al Pc” – come dice la segretaria della Cisl Scuola, Maddalena Gissi – ma, allora, perché i docenti italiani offrono ancora, sempre e solo la lezione frontale di classe, ma raramente le webinar, l’elearning e i materiali strutturati?
Come mai in due anni di DaD il Coding non è diventato un’esperienza cognitiva diffusa?

Anche in questo non è il Ministero a decidere, ma lo sono – tra fondo d’istituto e piano formativo – i Sindacati, i Collegi dei docenti e, soprattutto, i Consigli di istituto dove sono rappresentati anche genitori e alunni, ma non gli enti (e la politica) locali che tanti doveri hanno sull’istruzione.

Demata

Servizio Sanitario: conoscere per capire

(tempo di lettura 4-5 minuti)

Se verifichiamo i passaggi normativi riguardo la Salute, troviamo in Costituzione DUE articoli e non uno.
Infatti, fino alla Crisi del Petrolio di quasi 50 anni fa, avevamo l’Istituto Nazionale Assistenza Medica per l’art. 32 e la Mutue dei vari ordini e comparti di lavoro per l’art. 38.

Poi, nel 1974, mentre esplodeva il costo del petrolio e crollavano la Lira, la Sovranità e il Bengodi italiani, molte Mutue fallirono e le Regioni vennero preposte temporaneamente al Servizio Sanitario.

Che le intenzioni non fossero delle migliori fu chiaro fin dall’inizio: l’idea era quella di assorbire anche le Mutue sane (leggasi ENPAS, con milioni di dipendenti pubblici), onde compensare l’incapienza finanziaria di quelle dei settori sociali incontribuenti.
Ma andò peggio, dato che la storia d’Italia degli Anni ’80 fu un continuo rinnovarsi di bilanci sanitari regionali finiti in tribunale (Corte dei Conti Regionale – CoReCo), fino al crollo della Lira (… un’altra volta) del 1994.

E fu in quegli anni che l’articolo 38 della Costituzione venne del tutto accantonato per passare alla “Sanità Universale”, estendendo ai non contribuenti quello che già il lavoratori si garantivano versando il 9,9% del reddito.

Letto cosa prevede l’art. 38 e che non c’è più da due generazioni, eccetto per le elite che hanno conservato le Mutue, è evidente che la Sanità Universale consisteva in una ‘spalmatura solidale’ delle risorse, una ‘redistribuzione’ in cui i “lavoratori ai sensi dell’art. 38” provvedevano anche ai “non lavoratori ai sensi dell’art. 32”.
Sarà per questo che sanità e pensioni sono un colabrodo?

Per i nostri ottimisti padri della II Repubblica, l’ipotesi era ‘anglosassone’ con lo Stato controllore, le Regioni amministratrici e le aziende erogatrici: così iniziammo.

Poi, la riforma del Titolo V della Costituzione in cui

1. lo Stato abdicava ai propri poteri,
2. le Regioni potevano proseguire con la burocrazia malasanitaria e sprecona condannata ai tempi dei CoReCo,
3. i CoReCo nel frattempo erano stati depotenziati, 
4. le ‘Aziende’ (ASL) restavano dei nani ambulatoriali e dei giganti burocratici
5. le Facoltà Mediche assurgevano ad Enti Territoriali diventando conglomerati di servizi cheap, ricoveri ordinari, pronti soccorsi eccetera, cioè si trasformavano in ‘aziende’, ‘posti di lavoro’ e ‘appalti’.

Arrivati alla terza crisi finanziaria nazionale in cinquant’anni (non dimentichiamolo), l’Italia del III Millennio dovette tirare la cinghia e scegliere se cambiare o mantenere l’esistente.
Era iniziata già anni prima della batosta, con la ‘brillante’ soluzione di mantenere l’esistente (e gli sprechi) con i ‘nostri soldi’ e cambiare, usando i soldi dell’Europa (progetti) … peccato che questi denari erano per il sociale, per la formazione, per l’innovazione, per le reti sociali ma non per la Sanità, intanto divenuta ‘sociosanitaria’ … guarda caso.
Sanità obsoleta e Welfare a progetto: è anche questo il lascito di chi governava le Regioni venti anni fa.

Dicevamo della batosta: anno domini 2010.
Anche stavolta c’era da cambiare o mantenere: tagliare rami morti, innestando quelli nuovi. Furono tagliati i rami deboli, non quelli morti, e di nuovo si è visto poco, perchè le ASL restavano depotenziate e, con loro, i Livelli Essenziali di Assistenza per le malattie croniche e quelle rare.

Un diluvio di scelte regionali molto discutibili, tra cui quelle che ‘paghiamo’ oggi:

1. derubricare a livello ambulatoriale non significa tagliare i ricoveri per i casi acuti
2. garantire LEA e Centri a carico del SSN non significa far convergere tutti i malati cronici e rari sui Policlinici Universitari che ad altro servono
3. risanare il bilancio non significa mettere in previsione solo le spese di personale regionale senza ampliare e ammodernare
4. la specialità medica in igiene e medicina preventiva si è ritrovata ad essere l’unica con un piano di studi conforme ai requisiti della dirigenza sanitaria aziendale, che prima era aperta a tutte le specialità ‘di reparto’, senza un corrispettivo ‘consiglio d’amministrazione’ multispecialistico
5. il sorgere di enti come gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e le Residenze SocioAssistenziali, il primo equiparato ad ‘ospedale’ ed il secondo a ‘lunga degenza’, ma senza le stesse regole degli ospedali, come abbiamo scoperto dalle ordinanze regionali per il Covid-19
6. le priorità politiche disperse nei mille rivoli del consenso ed anteposte alle esigenze di salute effettive sul territorio.

Se questa è la Storia scritta negli Atti Parlamentari e nelle Emeroteche, sarebbe il caso che si ritorni all’ordine che c’era nel 1974 e ancora ai primi Anni ’90:

1. libera scelta dei lavoratori convenzionati
2. medicina del territorio con ambulatori, ospedali e medici di base
3. posti letto sia per epidemie e i disastri sia comunque per fare gli accertamenti multispecialistici dei tanti che vagano tra un Recup e l’altro senza uscirne con una diagnosi completa
4. eccellenza medica universitaria che sia da riferimento sia nelle situazioni difficili sia per guidare l’innovazione, formare nuovi medici ed anche fornire servizi sanitari
5. riconoscimento della scelta dell’assistito in caso di malattia nel rivolgersi alla sanità pubblica diretta, convenzionata o assicurativa,  senza discriminazioni

L’Italia vorrà constatare che la Sanità compete ai medici e non ai politici, che – piuttosto – sono coloro che devono rispondere dei bilanci regionali che approvano?
E, a monte, lo Stato vorrà dotare il Ministero della Salute e quello del Welfare del sistema di monitoraggio che gli compete, visto che sono quasi 15 anni che doveva essere introdotto la valutazione delle tecnologie sanitarie (HTA) e forse 10 che almeno andavano inviati gli organigrammi delle strutture ospedaliere all’Anac.

Intanto, il 1° giugno finisce il lockdown e riaprono i tribunali: inizieremo a capire cosa quanti studi legali invieranno istanze e denunce, a partire dagli accessi agli atti per quello che è accaduto in questi tre mesi e da che lato pende la bilancia?

Intanto, rinviando a casa un assistito dicendogli di attendere sintomi peggiori prima di accedere ai farmaci che solo gli ospedali hanno, la Sanità garantisce il Diritto alla Salute e diffonde un’adeguata percezione dei rischi da Covid?

Demata