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Il fallimento di Obamacare (e della Sanità all’italiana)

23 Gen

Obamacare è il progetto di riforma sanitaria che Donald Trump intende riformare in tutta fretta.

Perchè?  Perchè il tentativo di Barak Obama ed i suoi fallimenti dovrebbero e potrebbero far rifletterTe le pubbliche amministrazioni di mezzo mondo.

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Innanzitutto, per buona parte degli statunitensi il sistema assicurativo privatistico regge, va bene, vogliono continuare così, è migliore e più tutelato di quello pubblico. Obiezioni che arrivano sia dai ‘soliti’ Repubblicani sia da non pochi Democratas e soprattutto da sindacati e associazioni, come è ben sintetizzato in un articolo di “L’indipendensa – Quotidiano Online’.

“Come molte cose che sembrano nuove, l’Obamacare è per molti versi vino vecchio in bottiglie nuove. Ad esempio, quando si confronta con il fatto che a seguito dell’ Obamacare milioni di americani rischiano di perdere la loro assicurazione medica esistente, i difensori dell’Obamacare affermano che questo è vero solo quando queste persone hanno una “scadente” assicurazione.
Chi decide cosa è “scadente”? Cosa c’è di più vecchio dell’idea che alcune élite esaltate sappiano cosa è bene e meglio per noi stessi più di noi medesimi?
Persone diverse hanno rischi diversi e diversa propensione nel prendersi cura dei loro rischi, invece di pagare per trasferirli ad una compagnia di assicurazioni. Ma i politici di turno nello Stato ad ogni tornata hanno definito quello che deve essere coperto da assicurazione, indipendentemente da ciò che gli assicurati e le compagnie di assicurazione potrebbero concordare se lasciati liberi di fare le proprie scelte.”

Inoltre, come stanno denunciando da anni – con scioperi e sit in contro Obama – gli operatori del sistema sanitario ‘pubblico’ statunitense (Medicare e Medicaid), gli interventi degli spin doctors di Obama per ‘migliorare la qualità’ consistevano nella minore spesa governativa per la sanità di circa 500 miliardi di Euro. Oggi sono stati chiusi tanti centri di cura, ma la spesa è aumentata.

Quanto alle cure essenziali, nel 2003 con G.W. Bush alla Casa Bianca, il servizio sanitario nazionale copriva in media il 17,7% delle spese totali, mentre il Medicare era già finanziato con un  contributo federale del 60% e la restante parte in capo ai singoli stati.
Il sospetto diffuso tra molti statunitensi è che la lobby dei sanitari (e dei loro amministratori ‘pubblici’) non offra più sufficienti garanzie di trasparenza o deontologia e, dunque, preferisca operare autonomamente, piuttosto che sottoporsi ai controlli di qualità richiesti dalle compagnie asscuratrici.

Ne parlava l’editoriale di Ezra Klein, columnist del “Washington Post”, ex blogger ‘radicale’, segnalando la “perdita di credibilità con i democratici al Congresso e con chiunque altro” riguardo l’approvazione di una “legge basandosi su promesse che non potevano mantenere. Hanno clamorosamente pasticciato nell’implementazione. E ora sembra che persino le modifiche al sito Healthcare.gov non saranno effettuati entro la deadline che loro stessi avevano predeterminato. I democratici al Congresso si sentono ingannati.”

Ma la pecca maggiore dell’Obamacare è che ha tentato di sovrapporsi al Medicaid  amministrato dai singoli stati (e garantito anche agli immigrati con regolare permesso), così evitando di intervenire politicamente riguardo i diversi criteri di reddito, età, invalidità per accedere al servizio d’assistenza,  senza sufficienti standard e controlli, che esistono tra i vari stati dell’Unione. Cioè, proprio quello che Donald Trump afferma di voler fare.
Senza parlare del fatto che gran parte delle persone coperte dall’Obamacare sono giovani, spesso con un lavoro autonomo, che preferiscono non pagarsi la previdenza e l’assistenza … poi, si vedrà …

Tutto questo spiega ampiamente l’insuccesso della riforma e la diffidenza dei cittadini statunitensi visto che staremmo parlando di assistenzialismo puro, oltre che di calo qualitativo della sanità in generale e di strapotere della Sanità pubblica nella scala del consenso politico.

Non dimentichiamo che, già prima di Obama, solo il Governo Federale USA spendeva circa il 4% del Prodotto Interno Lordo e un ulteriore 2% arrivava da singoli stati e contee. Un 6% totale del PIL non lontano da quel 7% che l’Italia spende in assistenza sanitaria per i suoi cittadini.

Con una sola differenza: gli USA – già prima di Obama – spendevano il 6% del PIL per curare il 15-20% dei propri cittadini, privi di assicurazione, l’Italia spende praticamente lo stesso, in percentuale, ma per tutti gli italiani, che assommano più o meno al 20% degli statunitensi.

E con la differenza che con quel che gli italiani spendono di tasca propria per la salute – tra ticket, diagnostica, specialisti e ricoveri privati, maggiore carico fiscale di accise, Irpef e Iva senza contare le assicurazioni – avremmo (quasi) tutti un’assistenza a quattro stelle.

Demata

Sanità fuori bilancio: cosa fare?

15 Set

Il finanziamento del Servizio Sanitario è fondato sul D.Lgs. 56/2000 che ha previsto un sistema fondato su quattro fonti di risorse: l’IRAP, l’addizionale regionale all’IRPEF, la compartecipazione all’IVA e la compartecipazione all’accisa sulle benzine.

L’IRAP – ricordiamolo – è l’imposta regionale sulle attività produttive a carico delle imprese ed è proporzionale al fatturato e non all’effettivo utile di esercizio.
In pratica, equivale ad una sorta di ‘Danegeld’ (balzello) medievale sulla capacità produttiva, che – come da dottrina economica e prassi confermata – deprime la spinta all’innovazione e agli investimenti, mentre fomenta l’evasione fiscale, il contrabbando e il plagio.

L’addizionale Regionale all’Irpef è una quota tributaria aggiuntiva (0,9%) per sostenere la spesa sanitaria applicata su qualsiasi reddito delle persone fisiche. E’ incrementabile dalle singole regioni anche del doppio (es. Puglia 1,8%). Opportunamente ricalibrata, appare essere – con la compartecipazione dell’IVA – una buona forma di finanziamento del sistema sanitario pubblico di base (servizi essenziali e per gli indigenti), come la Costituzione prevede.

La compartecipazione all’IVA è una quota annuale che compete a ciascuna regione, determinata sulla base della media dei consumi finali delle famiglie e di parametri riferiti alla popolazione residente, alla capacità fiscale, ai fabbisogni sanitari ed alla dimensione geografica di ciascuna regione. Importante ricordare che, nel caso in cui la quota spettante ad una regione risulti inferiore a quanta necessaria, interviene la solidarietà interregionale che preleva dalle regioni con “surplus di IVA”, le quali, in tal modo, vedono frenata la propria capacità di migliorare i servizi o ridurre la pressione dei tributi locali, mentre quelle sussidiate restano sotto il giogo della sovratassazione dell’Irpef e del regressivo consociativismo localistico.
Allo stato attuale (settembre 2016), l’applicazione delle disposizioni, atte a definire ed assicurare il livello minimo assoluto sufficiente al finanziamento dei livelli minimi essenziali delle prestazioni (i così detti ‘costi standard’ per sanità, assistenza sociale, istruzione scolastica, spesa in c/ capitale) attende di entrare in vigore al 2013.

L’accisa sulle benzine che rappresenta un’importante entrata dello Stato Italiano e delle Regioni. Nel 2011, valeva oltre 20 miliardi di Euro, cioè il 5% di tutte le entrate a bilancio dello Stato, più una somma equivalente derivante dall’IVA.
L’accisa è un tributo indiretto perché il produttore, che paga il tributo sulla quantità, invece che sul prezzo, la gira al consumatore. Solitamente, rappresenta un’alta percentuale del prezzo al consumatore finale. Nel caso delle benzine, la ricaduta delle accise incide non solo sul costo dei mobilità su gomma, quanto sul quelli delle merci, specie le derrate alimentari, e ad esserne intaccati sono maggiormente i redditi più bassi.
Utile ricordare che finanziare un servizio essenziale come la sanità di base attingendo prevalentemente da accise equivale a voler garantire spese in conto capitale ricorrendo alla cassa corrente e lo stesso discorso potrebbe esser fatto per la compartecipazione dell’IVA.

A latere, ricordiamo che nell’accisa benzine, che destiniamo alla Sanità, ci sarebbero 0.0071 euro/litro per il finanziamento alla cultura e 0,04 euro/litro per l’emergenza migranti dal 2011, 0.02 euro /litro per il rinnovo del contratto degli autoferrotranvieri dal 2014, 0.005 euro/litro per l’acquisto di autobus ecologici dal 2005, 0.000981 euro/litro per il finanziamento della guerra d’Etiopia dal 1936 e tanto altro ancora.
Ad esempio, nell’accisa sulle benzine ci sono anche 0.0387 euro/litro per la ricostruzione dopo il terremoto dell’Irpinia dal 1980, 0.0511 euro/litro dal 1976 per quello del Friuli, 0.00516 euro/litro dal 1963 per la ricostruzione post disastro del Vajont, che avremmo potuto (dovuto?) usare per mettere in sicurezza sismica almeno gli edifici pubblici.

La Sanità ed il corrispettivo Comparto Assicurativo vanno ricondotti nel mandato costituzionale, perchè “la Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo ed interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti” e non a tutti, perchè “nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge” e non per ragioni di bilancio, perchè “l’iniziativa economica privata è libera” e non un monopolio di aziende a capitale e controllo pubblico.

Il finanziamento del Servizio Sanitario Regionale deve fondarsi esclusivamente sull’addizionale regionale all’IRPEF e sulla compartecipazione all’IVA in base a ‘costi standard’ e deve servire a fornire cure gratuite agli indigenti e, nel caso volessero servirsene, ai cittadini assicurati. A riguardo, il riferimento non è dato dal sistema vigente in USA, quanto da quello tedesco delle Versicherung o, anche, delle ‘Casse’ in auge fino agli Anni ’70 ed in alcuni casi (vedi i giornalisti) ancora esistenti.

Il Servizio Sanitario Nazionale deve fondarsi su specifiche voci di bilancio a vertere sull’Erario e – oltre ad avere poteri di subentro commissariale – deve servire a funzioni di monitoraggio, controllo e prevenzione, come alla gestione delle patologie epidemiologiche e delle malattie rare, in particolare nel garantire su tutto il territorio nazionale l’accesso universale e gratuito  ai farmaci sperimentali e/o ‘orfani’.

La spesa assicurativa e sanitaria dei cittadini va dedotta dalle tasse entro un tetto proporzionale al reddito ed un criterio analogo è utile anche per determinare quale pressione fiscale serva per garantire i servizi essenziali ed universali. In brevis ed a titolo esemplificativo, potrebbe riconsiderarsi il 9,9% del reddito, come previsto prima del D.Lgs. 56/2000.

Non farlo significherà solo andare avanti con tagli su tagli, mentre l’onere della spesa, grazie alle accise sui carburanti, graverà proporzionalmente di più tra chi ha un minor reddito e l’aggravio strutturale finirà sulle imprese, grazie soprattutto all’Irap non finalizzata alla ripresa e alla crescita produttiva della Nazione.

Demata